[서식1] 신청서 ※ 기업이 작성할 내용 중 예시 삭제 후 검정 글씨로 작성

「경기도 지정형 창업혁신공간 지원사업」

2025 스타트업 팩토리 연계 프로그램 신청서

신청기업

기업명

대표자명

이메일

휴대전화번호

사업자등록번호

법인등록번호

설립일

기업형태

᧛ 법인

᧛ 개인

사업장 주소

과제명

※ 시제품 제작에 대한 세부 과제 내용

주 사업아이템

고용

(2024, 2025)

고용 인원 (2024년)

고용 인원 (2025년)

명

명

매출

(2024, 2025)

매출액 (2024년)

매출액 (2025년)

00,000,000원

000,000,000원

창업지원사업

참여실적

(2024, 2025)

사업명

협약일

2024. 00. 00.

2023. 00. 00.

지식재산권

취득실적

(2024, 2025)

□ 등록 (    건)

□ 출원 (    건)

투자실적

(2024, 2025)

자금지원기관

지원금액(원)

인증보유현황

인증명

취득연월

인증명

취득연월

(벤처기업, 이노비즈 등)

0000.00.00

(여성기업 등)

0000.00.00

(ISO 인증)

0000.00.00

(메인비즈)

0000.00.00

사업비 집행계획

(VAT제외)

수행기간

산출 근거

사업비 집행계획(원, VAT제외)

총사업비

신청지원금

기업부담금

예)2025. 8. 20.~10.15.

000 제작*1식

예)7,000천원

4,000천원

3,000천원

※ 사업비 : 공급가액 기준 작성, 기업 필수 부담금은 없음, 기업부담금은 총사업비 중 지원금 제외한 금액

- 수행기간의 종료일은 최종결과보고서 제출일로 작성

당사는 2025년 스타트업 팩토리 연계 프로그램 공고문의 지원제외 대상에 포함되지 않으며, 신청서 및 세부 계획서 내용은 사실과 다름이 없음을 확인합니다.

2025년    월    일

신청기업명 :
대표자명 :	(인)

한국항공대학교 창업보육센터장 귀하

제출 서류

공통 서류 (필수)

실적 증빙 자료 (선택)

1. 신청서(서식 1), 세부계획서(서식 2-1), 컨설팅 활용계획서(서식 2-2) 각 1부

2. 중복지원 금지 확약서(서식 3)

3. 개인(기업)정보 수집·이용·제공동의서(서식 4)

4. 국세 및 지방세 완납증명서 각 1부

5. 사업자등록증명원

6. 법인등기부등본(법인사업자 해당 시)

7. 매출, 고용, 정부지원사업, 투자유치, 지식재산권, 인증 등 실적 증빙 자료

(해당 시)

[서식2-1] 세부 계획서
2025년 스타트업 팩토리 연계 프로그램 세부 수행계획서
사업화 과제명
수행 기간		2025. 00. 00.～2025. 00. 00. ( 개월)
※ 수행 기간 : 시제품 제작 과제 수행일 ~ 최종 결과보고서 제출일
담당자		성명			부서/직위
		휴대전화번호			E-mail
※ 담당자 : 사업 신청, 결과보고서 제출, 성과조사 응답 수행자로 기재 요청
사업비(원) VAT제외		총 사업비(원) (공급가액)		신청지원금(원)		기업 부담금(원) (기업 필수 부담금은 없음)
		예) 7,000천원		예) 4,000천원		예) 3,000천원
사업 필요성
사업개요 및 목표	※ 사업 아이템 관련된 사업화 과제 설명, 본 사업을 통해 추진하고자 하는 목표
지원동기	※ 본 사업의 목적, 필요성(중요성) 등을 제품(서비스) 개발 내용에 맞게 작성
기대효과 및 활용방안	지원 후 예상되는 기대효과(정량적·정성적 효과) (작성예시) 매출 10% 상승, 단기 인력 1명 채용 등 정량적 서술 혁신성(신기술 확보, 기술혁신의 정도 등) 정성적 서술 - 매출증대, 고용창출, 투자유치, 계약 등 (단기, 중장기 단계별 예상 성과) - 파급효과 (경제·산업, 사회문제 해결, 지역경제 활성화 등)

2. 사업화 추진계획

제품의

사업성

1. 제품 개요

- 용도, 기능, 적용 분야 및 적용 기술

2. 목표 시장 규모 및 분석, 경쟁사 대응방안 및 경쟁력

3. 시장 진입 및 확대, 수익 확보 전략

4. 기타 (지속 가능한 수익모델, 확장 가능성에 대한 내용 등)

제품

개발계획

시제품 개발 추진계획 및 전략

※ 본 사업의 목표와 필요성에 근거하여 추진하고자 하는 내용 및 범위 등을 구체적으로 기술

시제품 제작 수행 세부 내용

- 시제품에 대한 구성 및 설계 내용 등을 상세하고 쉽게 파악되도록 작성

- 사업화를 위한 수요 연계(고객사, 거래처) 내용 작성

개발 내용 상세 작성 (범위, 방법, 주요 기술 및 핵심기술, 추진전략에 대하여 기술적으로 표기)

개발하고자 하는 정량적 목표 기재

추진 일정

추진 일정

- 사업수행 추진 일정 및 사업비 사용 관련 계획 등

-

순번	주요 추진내용	추 진 일 정(월)
		2025년
		8	9	10	11
1	시제품 설계 기획
2	시제품 제작, 사업전략 컨설팅 참여
3	최종 결과보고서 제출
4	시제품 결과물 활용 00지원사업 신청, 전시회 참가 등으로 홍보 및 계약 체결

* 추진일정은 Bar Chart로 표시하고, 추진내용 기재

** 추진내용에 따라 칸을 추가 삽입할 수 있음

3. 팀 역량

대표자

소개

학력, 경력사항(경력 분야, 전문성, 재직 기간, 창업 경험 등),

보유 기술, 프로젝트, 정부사업수행경험, 자격증, 교육, 수상 경력, 창업 관련 활동 등

1. 학력

연 도		학교명	전 공	학 위
부터	까지
2022.00.	2024.00.			석사
2015.00.	2019.00.			학사
최종학위논문명

2. 경력

연 도		기관(기업)명	직 위	담당 업무
부터	까지
2019.00.	2021.00.
2018.00.	2019.00.

팀 구성

※ 팀원 역할 및 경력, 전문성, 보유 기술 등 팀원별 역량

네트워크

보유 현황

※ 사업 운영 관련 네트워크 구축 현황 및 협업 내용(전문기관, 협업기관, 전문가 등)

[서식2-2] 컨설팅 활용계획서

2025년 스타트업 팩토리 연계 프로그램

컨설팅 활용계획서

컨설팅

희망 분야

예) 사업전략, 판로개척, 해외진출, 투자 및 자금조달, 제품 개발, 법률 등 1개 분야 선택

컨설팅

참여 희망시기

예) 2025년 9월 1주 ~ 9월 2주 중 1일 참여 가능

※ 시제품 제작 전 또는 제작 중 1회 필수 참여(~9.30.이내 완료/선정 후 9월 이내 조율 가능)

기업정보

기 업 명

사업아이템

기업대표

성   명

대표자명

휴대전화번호

이메일

담당자

성   명

직   위

휴대전화번호

이메일

※ 담당자 : 컨설팅에 직접 참여하고, 멘토·주관기관 사업담당자와 연락가능한 사람으로 기재 요망(대표자 또는 컨설팅 참여 예정 직원)

필요성

※ 컨설팅 희망 분야 선택한 이유 (사업운영상 애로사항 기재)

컨설팅

세부 희망 내용

※ 매칭 시 컨설턴트에게 사전 전달할 내용

- 사전 질문, 컨설팅 희망 세부 내용, 컨설턴트가 컨설팅 전 지원기업에 대해서 미리

파악해야 할 내용 등

기대효과 활용방안

※ 컨설팅을 통해 사업 운영상 개선되기 희망하는 내용

2025년    월    일

기업명 :
대표자 :	(인)

한국항공대학교 창업보육센터장 귀하

[서식 3] 확약서

확약서

당사는 「2025년 경기도 지정형 창업혁신공간 지원사업 ‘스타트업 팩토리 연계 프로그램」에 신청함에 따라 아래 사항을 서약합니다.

1.	제출된 지원 신청서의 모든 내용 및 문서는 허위 사실이 없으며, 지원 신청서상 내용에 반하는 경우 선정 여부에 이의를 제기하지 않는다.
2.	당사는 본 사업의 지원기업으로 선정되는 경우, 동일 또는 유사 사업화 과제로 동일 항목에 대하여 타 정부지원사업과 중복 지원받지 않겠으며, 중복지원을 받는 경우 본 사업의 선정 취소 및 지원금 부지급 등의 제재 조치를 수용함은 물론 지원금이 지급된 이후에도 중복지원이 확인될 경우 즉시 반환할 것을 확약한다.
3.	한국항공대학교 산학협력단 창업보육센터에 제출하는 모든 문서 및 제출물은 반환되지 않으며, 이에 이의를 제기하지 않는다.
4.	사업의 원활한 운영을 위하여 한국항공대학교 산학협력단 창업보육센터의 자료 요청에 적극 협조하며, 지원 실적 요청 및 설문조사 등에 최대한 성실히 응한다.
5.	앞서 기재된 주의 사항을 충분히 숙지하였으며, 본 확약서는 계약서에 해당하는 효력을 가지며 명시되지 않은 상황 발생 시 한국항공대학교 산학협력단 창업보육센터의 해석에 따른다.

2025년    월    일

기 업 명 :
대 표 자 :	(인)

한국항공대학교 창업보육센터장 귀하

[서식 4] 개인정보제공동의서

개인(기업) 정보 수집 및 이용(제3자 제공) 동의서

□ 개인(기업)정보 수집 및 이용

-한국항공대학교 산학협력단 창업보육센터(이하 “보육센터”)는 경기도 지정형 창업혁신공간 지원사업 ‘2025년 스타트업 팩토리 연계 프로그램’ 운영을 위해 아래와 같은 개인(기업)정보를 수집하고 있습니다.

<개인(기업)정보를 제공받는 자>

- 한국항공대학교 산학협력단 창업보육센터

<개인(기업)정보의 이용 목적>

- 지원사업 신청 시 신청 자격 검토, 중복지원 검토, 선정평가 진행, 사업 운영, 결과보고 및 지원금 지급, 컨설팅 지원, 협약 종료 후 사후관리 등

<이용 또는 제공하는 개인(기업)정보의 항목>

- 성명, 휴대폰번호, 일반전화번호, 소속회사(직위), 이메일, 주소, 학력 및 경력사항, 사업과제, 상호명, 사업개시일, 법인등록번호, 사업자등록번호, 사업장주소, 담당자 인적사항 등

<개인(기업)정보의 보유 및 이용기간>

- 신청일로부터 사업수행 종료 후 5년까지

<개인(기업)정보 수집 동의 거부의 권리>

- 신청자는 개인(기업)정보 수집 동의에 거부할 권리가 있습니다. 다만 개인(기업)정보 수집을 거부하실 경우 지원사업 신청 자격 검토, 평가, 선정, 사업운영, 사후관리 등이 불가능하므로 사업신청이 완료되지 않음에 유의하시기 바랍니다.

□ 동의함	□ 동의하지 않음

□ 제3자 제공 동의

- 경기도 지정형 창업혁신공간 지원사업 ‘2025년 스타트업 팩토리 연계 프로그램’은 사업신청, 신청자격 검토, 평가, 선정, 협약, 사업운영, 사후관리 등을 위해 한국항공대학교 산학협력단 창업보육센터가 수집한 개인(기업)정보는 아래의 내용에 따라 제3자에게 제공될 수 있습니다.

<개인(기업)정보를 제공받는 자>

- 경기도경제과학진흥원, 타 정부기관 및 지방자치단체, 공공기관

<개인(기업)정보를 제공받는 자의 이용 목적>

- 경기도경제과학진흥원, 타 정부기관 및 지방자치단체, 공공기관 : 창업지원사업 중복지원 검토, 성과관리

<제공하는 개인(기업)정보의 항목>

- 경기도경제과학진흥원, 타 정부기관 및 지방자치단체, 공공기관 : 성명, 신청과제명, 사업 수행 내용 등 중복지원 검토에 필요한 항목, 경기도 지정형 창업혁신공간 지원사업 운영 관련 성과 관리에 필요한 항목

<개인(기업)정보를 제공받는 자의 보유 및 이용기간>

- 경기도경제과학진흥원, 타 정부기관 및 지방자치단체, 공공기관 : 신청일로부터 중복지원 검토 종료 시기 및 경기도 지정형 창업혁신공간 지원사업 성과관리 및 사후관리 종료 시까지

□ 동의함	□ 동의하지 않음

2025년    월     일

대표자 :                  (인)

한국항공대학교 창업보육센터장 귀하